Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer thuis:
Telefoonnummer mobiel:
E-mail adres:
 
Geslacht:
Geboortedatum: - -
 
Ik meld me aan voor:
 
Huidige voetbalvereniging:
In welke leeftijdscategorie zit je?
In welk team zit je?
 
Kledingmaat
T-shirt:
 
Medicijn gebruik:
Allergiën:
Opmerkingen:
 
Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden: